Inledning

Detta är den tredje artikeln om illegala aborter. I de två tidigare artiklarna har vi sett att frågan om illegala aborter inte är relevant för den moraliska frågan om abort. I den andra artikeln såg vi att vi har starka skäl att tro att en restriktiv lagstiftning kommer att minska antalet aborter, troligtvis med många tusen aborter. I den här artikeln ska vi titta närmare på den kanske svåraste frågan när det gäller argumentet utifrån illegala aborter: Hur farliga är de illegala aborterna?

Frågan kan delas upp i två frågeställningar: Hur farlig är en illegal abort för en enskild kvinna? Och hur farliga är illegala aborter för kvinnorna i en hel befolkning? Låt oss börja med den första frågeställningen.

Hur mycket farligare är en illegal abort för den enskilda kvinnan?

Av flera skäl är det omöjligt att ge ett exakt svar på denna frågeställning. Illegala aborters relativa farlighet beror på en rad omständigheter såsom:

- Nivån på sjukvården i det land kvinnan bor: Eftersom tillgängligheten på kvalificerad sjukvård är mycket lägre i utvecklingsländer är också illegala aborter mycket farligare där än i västvärlden. I utvecklingsländer är risken större att den illegala abortören är dåligt kvalificerad för att utföra ingreppet. Dessutom är det svårare att snabbt få adekvat vård om den illegala aborten skulle leda till komplikationer. Här är det framför allt akut förlossningsvård som behövs både för att minska mödradödligheten och för att minska dödligheten i illegala aborter. Tyvärr verkar det som att pengar till akut förlossningsvård till denna del av världen har nedprioriterats i FN på bekostnad av familjeplanering och krav på laglig abort.^[1]  

- Den allmänna kunskapsnivån i kulturen: Ju lägre kunskapsnivån i kulturen är angående hygienkrav, risker med ingreppet, kunskap om hur säker sjukvård fungerar m.m. desto större risker kommer enskilda kvinnor att ta i samband med illegala aborter. 

- Familjens ekonomiska situation: Ju fattigare en kvinna är desto större är risken att hon gör en illegal abort som är långt farligare än de illegala aborter som kostar pengar.   

- Kulturella och personliga värderingar: I en kultur där en oplanerad graviditet hos en ogift kvinna är mycket skambelagd är risken stor att antalet illegala eller osäkra aborter ökar. Även om kvinnor har tillgång till laglig abort kan många välja att gå utanför systemet just för att hålla aborten dold. Kulturella och personliga värderingar kan alltså skapa en desperation som gör att kvinnan är villig att ta risker hon kanske annars inte skulle ta. Detta kan öka antalet illegala aborter, men också den relativa farligheten hos den illegala aborten.   

- Hur farliga är de lagliga aborterna?: En politisk drivkraft bakom legaliseringen av abort är att illegala aborter relativt sett är mycket farligare för kvinnan än lagliga aborter. Därför måste frågan om hur farliga lagliga aborter är också diskuteras. 

- Abortmetoder: Olika abortmetoder är mer eller mindre farliga på så sätt att de kräver olika grad av expertis. Samma abortmetod kan också utföras på ett mer eller mindre farligt sätt (för kvinnan). Kirurgiska aborter kan vara mycket riskabla om de utförs av en medicinskt otränad eller outbildad person. Medicinska aborter (med abortpillret RU 486) är däremot relativt ofarliga i jämförelse med kirurgiska aborter eftersom de inte kräver ett kirurgiskt ingrepp (vilket inte innebär att de är ofarliga – komplikationer kan ju tillstöta). 

Av dessa skäl är det hart när omöjligt att med exakthet och säkerhet säga hur pass farlig en illegal abort är i jämförelse med en laglig. I utvecklingsländer kan vi dock säga att skillnaden troligen är mycket stor. Utan tillgång till god sjukvård kan illegala aborter bli mycket riskabla. Men om vi tittar på USA och Europa verkar det inte som att illegala aborter är särskilt mycket farligare än lagliga.

I en artikel i American Journal of Health 1960 skrev Planned Parenthoods medicinske rådgivare doktor Mary Calderone att Doktor Kinsey redan 1958 visat att 84-87% av alla illegala aborter utfördes av licensierade läkare med gott renommé. Calderones egen slutsats var att ”90% av alla illegala aborter utförs av läkare”.^[2] När den fria aborten kom till USA 1973 fortsatte helt enkelt dessa läkare med vad de gjort före 1973. Slutsatsen av detta är att åtminstone 90% av de illegala aborterna som utfördes före 1973 var precis lika riskabla eller säkra som de lagliga aborterna efter 1973, åtminstone i USA.

En av de myter som Lena Lennerhed tar upp i sin bok ”Historier om ett brott” är den att de illegala aborterna i Sverige alltid var väldigt farliga. Illegala abortörer var i själva verket ofta lika skickliga som läkarna, och ibland även skickligare. Lennerhed skriver: ”Man kan alltså inte påstå att det alltid var farligt att göra en illegal abort. Man kan heller inte påstå att de få legala aborterna som genomfördes av läkare var riskfria. Även vid dessa ingrepp förekom komplikationer och dödsfall.”^[3] 

Lennerhed skriver vidare: ”Den danske historikern Lau Sander Esbensen har analyserat fyra vetenskapliga undersökningar om illegala aborters farlighet som gjordes i Danmark mellan 1933 och 1967. Inte i någon av dessa påvisades att dödligheten var större vid illegal abort än vid legal, och detta gällde oavsett om abortören var läkare, kvacksalvare eller kvinnan själv. Esbensens slutsats är att utifrån de kunskaper vi har idag så utgjorde den illegala abortmarknaden ett kompetent alternativ till den legala. Han menar vidare att detta längre varit känt, men nedtystat.”^[4] 

Vi får ytterligare ett skäl för de illegala aborternas relativa ofarlighet (för kvinnan) när vi tittar på den globala statistiken över illegala aborter. I hela världen sker det ca 21 miljoner illegala och osäkra aborter årligen. 2008 uppskattades det att ca 47 000 kvinnor dog till följd av osäkra och illegala aborter.^[5] Det kan låta som en hög siffra, men om man jämför med de ca 21 miljoner illegala och osäkra aborter som görs varje år blir det 2,2 promille (eller 0,22%). Och då ska man komma ihåg att en mycket stor andel av dessa 47 000 kvinnor finns i utvecklingsländer med låg sjukvårds- och kunskapsnivå. Om abort skulle bli olagligt i Sverige är risken att dö i en illegal abort således långt mycket mindre än 0,22 %.

Om vi skulle få en restriktiv abortlagstiftning är det mycket troligt att framtidens illegala aborter kommer vara medicinska aborter som sker med hjälp av abortpillret RU 486. Redan idag sker många sådana aborter i kvinnans ensamhet, kanske även i hemmet. Sådana aborter kommer inte vara mycket farligare än de aborter som redan idag utförs på det sättet.

Låt oss nu gå till den andra frågeställningen.

Hur farliga är illegala aborter för kvinnorna i en hel befolkning?

På vilket sätt är denna fråga annorlunda än den förra? Vad blir det för viktig skillnad när man frågar om risker för en hel befolknings kvinnor istället för att bara fråga om risken för den enskilda kvinnan? Skillnaden är att frågan om hur många aborter som görs blir relevant när man tittar på befolkningen i stort. Om en illegal abort är fem gånger farligare än en laglig abort så kan detta vägas upp av att en liberal abortlag riskerar att göra abort fem gånger vanligare. I så fall har man inte minskat risken med abort för befolkningen i stort, även om risken för den enskilda kvinnan är fem gånger mindre. Om antalet aborter i ett land drastiskt går ner på grund av en restriktiv abortlagstiftning, kommer det därför att kunna förbättra kvinnohälsan i stort, även om de enskilda illegala aborterna är något farligare än vad en laglig abort skulle varit.

I en amerikansk undersökning utförd av David C. Reardon fick abortsökande kvinnor frågan huruvida de skulle göra abort om det var olagligt. Tre av fyra (75%) svarade att de inte skulle göra abort om det var förbjudet. Endast 6% sa att de skulle ha gjort aborten illegalt medan 20% var osäkra.^[6] Om hälften av alla osäkra hade valt att göra illegal abort skulle det bli 16%, vilket är mindre än en femtedel av de kvinnor som gjorde laglig abort.

I en annan amerikansk undersökning som gjordes i New York 1971 frågade man 742 abortsökande kvinnor om de skulle ha genomgått en illegal abort om abort varit förbjudet. Endast 22% svarade jakande, 60% svarade nej medan resten var osäkra.^[7] Om hälften av de osäkra valt illegal abort skulle det totalt bli 31%. Reardon har också en intressant referens till europeiska undersökningar som visar att 11-16% av abortsökande kvinnor, vid avslag, skulle välja illegal abort.^[8] 

Det verkar alltså ytterligt rimligt att antalet aborter påverkas av lagstiftningen i synnerhet i västeuropeiska länder där den generella respekten för lagen är relativt hög. Och det verkar rimligt att antalet illegala aborter – i och med en restriktiv lagstiftning och den opinionsbildning som måste föregå en sådan lag – kommer att ligga på 10-30% av den abortnivå som föregick en sådan skärpning. En skärpt abortlag kommer därför med stor sannolikhet leda till en förbättrad kvinnohälsa i stort, just eftersom de illegala aborterna endast är marginellt farligare än de legala, samtidigt som det totala antalet aborter med dess negativa följder för kvinnohälsan kan minskas radikalt.

I detta avseende är Polen ett mycket intressant exempel. Mellan 1956 och 1993 hade Polen fri abort. År 1993 infördes en restriktiv abortlagstiftning som enbart tillåter abort när kvinnans liv är hotat, när fostret är gravt handikappat eller när graviditeten är en följd av en kriminell handling (våldtäkt eller incest).

Enligt statistik som organisationen The Polish Federation of Pro-life Movement har sammanställt har kvinnohälsan i Polen förbättrats sedan den restriktiva abortlagen infördes.^[9] Antalet dödsfall i samband med graviditet har minskat. Antalet missfall har minskat. Även antalet ungdomsgraviditeter har minskat som en följd av lagens påverkan. Antalet spädbarnsdråp har inte ökat, vilket befarades av vissa, utan tvärt om minskat sedan den restriktiva abortlagen infördes. Ingen vet hur många illegala aborter som görs, men de har hur som helst inte skapat de stora problem som abortliberaler varnade för. De illegala aborterna är antingen relativt få eller relativt säkra eller både och.

Riskerna med lagliga aborter

Även om lagliga aborter sällan direkt leder till dödsfall, finns det en hel del hälsorisker förknippade med abort. Dessa risker gäller förstås även illegala aborter. Men om vi kan visa att även lagliga aborter är mycket skadliga för kvinnohälsan, ligger det i allas intresse att göra allt för att minska antalet aborter, även om det skulle innebära ett visst antal illegala aborter. I det som följer kommer vi titta närmare på ett antal dokumenterade biverkningar av abort för att på så vis sätta de illegala aborternas relativa farlighet i perspektiv.

Abort och psykologisk ohälsa

En hel del undersökningar har gjorts för att undersöka kopplingen mellan psykisk hälsa och abort.^[10] Exempelvis har en studie från Kanada visat att det finns flera kopplingar mellan abort och psykisk ohälsa: ”Forskarna fann en ökad risk på 98 procent för psykisk ohälsa hos de kvinnor som gjort abort jämfört med kvinnor som inte hade gjort det. Kvinnor som hade gjort abort hade också 59 procents ökad risk för självmordstankar, 61 procents ökad risk för humör- svängningar och social oro, 261 procents ökad risk för alkoholmissbruk och 280 procents ökad risk för annat missbruk. Man fann även att sex procent av de kvinnor som haft självmordstankar och 25 procent av de kvinnor som missbrukat narkotika kunde kopplas till aborter.”^[11]

Abort och fysisk ohälsa

Kortsiktigt är abort ett ingrepp som medför låg risk för fysisk ohälsa. Det har även hävdats att abort till och med är säkrare för kvinnan än om hon föder barnet.^[12] Men om man jämför abort med barnafödande ur ett brett och långsiktigt perspektiv blir bilden en annan.

I en metastudie om risker med abort och barnafödande menar Marta Shuping m.fl. att en kvinna som gör abort löper 2-4 gånger större risk att dö inom ett år jämfört med om hon valt att föda barnet. Abort innebär en ökad risk för bland annat depression, självmord, alkoholmissbruk, drogmissbruk, hjärtsjukdomar och olycksfall.^[13] Shuping hänvisar bland annat till en finsk undersökning som visar att en kvinna som föder sitt barn löper hälften så stor risk att dö ett år efter att hon fött barn, jämfört med en kvinna som inte nyligen varit gravid, medan kvinnor som gjort abort löper en mycket större risk att dö inom ett år jämfört med kvinnor som inte nyligen varit gravida. Detta gällde alla kategorier av dödsfall: naturlig död, självmord, olyckor och mord.

En av förklaringarna till detta är enligt Shuping att den långsiktiga påverkan abort har på kvinnors fysiska hälsa till stor del tycks gå via den psykiska ohälsa som abort medför. Abort ökar risken för depression som i sin tur leder till en ökning av självmord. Depressionen leder också till ökad alkoholkonsumtion och droganvändning. Även det allmänna riskbeteendet ökar vilket leder till fler olycksfall och fler sjukdomar (som exempelvis HIV).

Utöver detta pekar Shuping på en rad statistiska problem med påståendet att abort är säkrare än barnafödande som exempelvis att abortrelaterade hälsoproblem endast räknas 42 dagar efter aborten medan problem med barnafödande kan inträffa när som helst under ca de 312 dagar kvinnan är gravid. Ett annat problem är hur ektopiska graviditeter (dvs utomkvedeshavandeskap) ska behandlas i statistiken. Majoriteten av graviditetsrelaterade dödsfall i USA sker i samband med ektopiska graviditeter. Men sådana dödsfall bör knappast hamna i kategorin ”dödsfall på grund av barnafödande”. Ett annat problem är att många dödsfall på grund av abort förmodligen inte hamnar i statistiken eftersom den direkta orsaken kan vara någon annan medan den underliggande orsaken är abort.

Shuping hänvisar vidare till en kalifornisk studie som jämförde kvinnor som gjort abort med kvinnor som fött, åtta år efter aborten/födseln. Då visar det sig att de kvinnor som gjort abort hade en 44% ökad risk för att ha dött en naturlig död, jämfört med de kvinnor som valde att föda. Detta tror Shuping beror på att abort påverkar kvinnans allmäntillstånd negativt.

Dessa uppgifter rimmar väl med annan statistik om kvinnohälsa. När man ser helhetsbilden och jämför olika länders statistik visar det sig nämligen att länder med en restriktiv abortlagstiftning har en mycket bättre kvinnohälsa överlag än länder med abortliberal lagstiftning. Exempelvis har Irland – med sin restriktiva syn på abort – kunnat uppvisa den bästa kvinnohälsan i Europa.^[14] 

Abort och bröstcancer

Den kanske mest kontroversiella forskningen kring risker med abort handlar om abort och bröstcancer, den så kallade ABC-länken (Abortion, BreastCancer-link). Det har gjorts minst 74 studier där detta samband undersökts och en majoritet av dessa – 58 stycken – visar på ett positivt samband mellan abort och bröstcancer, medan 16 stycken inte visar något samband.^[15]

Forskarvärlden är oense om hur man bör tolka dessa studier. Den dominerande uppfattningen är att kopplingen beror på underrapportering hos referensgruppen av kvinnor som gjort abort men inte fått bröstcancer (de struntar helt enkelt att svara korrekt på frågan om de gjort abort), medan de kvinnor som fått bröstcancer är noggrannare med att rapportera om sin medicinska historia (och då inte försummar att inkludera sina aborter). Då ser det ut som att kvinnor med bröstcancer i högre grad gjort abort jämfört med referensgruppen.

Minoritetspositionen i forskningsvärlden, vars främste representant är Joel Brind, hävdar att detta inte räcker som förklaring.^[16] Brind menar att det gjorts undersökningar som inte bygger på enkäter utan på journaler, vilket utesluter problemet med underrapportering. Studier i länder där abort är vanligt och inte socialt stigmatiserat (vilket minskar risken för underrapportering) visar också på denna korrelation. Att vissa studier inte visar något tydligt samband kan ha att göra med faktorer som att referensgruppen innehåller kvinnor som också gjort abort – vilket kan ha skett i stora studier – eller vilken åldersgrupp och vilken typ av bröstcancer som undersökts (tidig bröstcancer är oftare genetisk och den får man oberoende av man gjort abort eller inte).

Enligt Brinds metastudie från 1996 ökade risken att få bröstcancer med 30% om kvinnan gjort en abort. ^[17] Det har nu kommit flera studier som bekräftar Brinds metastudie från 1996. Nyligen publicerades en kinesisk studie som visade på en 44% riskökning för bröstcancer för kvinnor som gjort abort. Ytterligare två studier, en från Indien och en från Bangladesh, pekar i samma riktning.^[18] 

Vad skulle det då innebära om Brind har rätt och att en abort ökar risken för bröstcancer med ca 30%. Det skulle innebära att ca 13% av kvinnorna som gjort abort kommer få bröstcancer (jämfört med 10% av kvinnor som inte gjort abort).^[19] Det betyder alltså att 3% av de kvinnor som gjort en abort kommer få bröstcancer på grund av sin abort. I Sverige har det gjorts ca 1,3 miljoner aborter sedan 1975 (då lagen om fri abort trädde i kraft).^[20] Ca 40% av dessa aborter är 2:a, 3:e eller 4:e-gångsaborter,^[21] vilket betyder att ca 780 000 kvinnor (1,3 miljoner x 60%) gjort abort i Sverige.^[22] Av dessa skulle då 3% få bröstcancer på grund av abort. Det blir 23 400 kvinnor. Dödligheten för bröstcancer är ca 20%, ^[23] vilket betyder att 4680 kvinnor har drabbats eller kommer att drabbas av bröstcancer med dödlig utgång, orsakad av abort. Det skulle bli minst 125 kvinnor per år. (Men denna siffra är med stor sannolikhet högre eftersom ca 40% av alla aborter är 2:a, 3:e eller 4:e-gångsaborter och eftersom risken för bröstcancer ökar dramatiskt för varje abort en kvinna gör.)

Om Brinds bedömning är riktig och samma statistik som ovan gäller för hela världen (procent engångsaborter och dödlighet i bröstcancer) skulle det betyda att alla världens aborter (42 miljoner) skulle ge minst^[24] 756 000 kvinnor abortframkallad bröstcancer varje år av vilka ca 150 000 (ca 20%) skulle dö. Men eftersom många av dessa skulle få sämre medicinsk behandling än vad som ges i Sverige är dödstalet rimligen mycket större. Trots det är detta tal ca tre gånger högre än de ca 47 000 kvinnor som direkt dör på grund av osäkra och illegala aborter varje år.^[25] 

Om Brinds studie och alla de andra som bekräftar ett samband mellan bröstcancer och abort, är riktiga så betyder det att legalisering av abort inte gör aborten ofarlig. Då är de långsiktiga och dödliga följderna av abort (lagliga såväl som illegala) allvarligare än de kortsiktiga och dödliga följderna av illegala aborter. Det innebär i sin tur att det är ytterst angeläget att ur ett kvinnohälsoperspektiv införa en restriktiv abortlagstiftning i syfte att få ner antalet aborter till ett minimum.

Sammanfattning

Det är mycket svårt att veta hur mycket farligare illegala aborter är jämfört med lagliga aborter. En sådan jämförelse beror på ett lands sjukvårdsnivå, kulturella värderingar, synen på lagstiftning, kunskapsnivå och liknande. I västvärlden har vi dock inte skäl att tro att illegala aborter skulle bli nämnvärt mycket farligare än vad lagliga aborter är idag. Vi har goda skäl att tro att en restriktiv abortlagstiftning – och det nödvändiga opinionsarbete som skulle föregå en sådan lagändring – skulle minska antalet aborter till åtminstone 10-30% av dagens nivå. Detta är skäl nog för en restriktiv lagstiftning eftersom det skulle rädda många oföddas liv. Men det skulle dessutom med stor sannolikhet förbättra den allmänna kvinnohälsan avsevärt eftersom det finns studier som knyter abort till en rad psykiska problem, ohälsosamma beteenden och sjukdomar. Detta gäller inte minst den till synes ökade risken för bröstcancer, som – om den stämmer – borde göra det angeläget att av folkhälsoskäl införa en  restriktiv abortlagstiftning så fort som möjligt.

Mats Selander

---